موضوع : بررسی میزان آگاهی زنان باردار نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم

توضیح: این فایل به صورت ورد و آماده ی پرینت می باشد

1-1 مـقدمــه
2-1 سرطان سرويكس
در ايالات متحده، كانسر سرويكس ششمين سرطان توپر شايع پس از كارسينوم پستان، ريه، كولوركتال، آندومتر و تخمدان مي‌باشد. سن متوسط بيماران در زمان تشخيص 52 سال بوده و توزيع كانسر سرويكس داراي دو پيك 39-35 سالگي و 64-60 سالگي مي‌باشد. كانسر سرويكس هنوز هم يكي از علل عمدة مرگ و مير ناشي از سرطان در بين زنان است. خطر ابتلا به سرطان سرويكس در مناطق جغرافيايي مختلف بسيار متفاوت است. (1)

3-1 عوامل خطر
1) نژاد : بروز كانسر سرويكس در آمريكايي‌هاي افريقايي تبار و در بوميان آمريكا حدود 2 برابر بيشتر از سفيد پوستان و آسيايي‌ها است. اين تفاوت‌ تا حدود زيادي به عوامل اجتماعي اقتصادي وابسته است (ارتباط معكوس). تفاوت نژادي در ميزان بقاي بيماران نيز تأثير مي‌گذارد.(1)
2) عوامل جنسي و توليد مثلي : اولين مقاربت جنسي قبل از سن 16 سالگي در مقايسه با اولين نزديكي پس از 20 سالگي، خطر سرطان سرويكس را دو برابر افزايش مي‌دهد همچنين خطر كانسر سرويكس با تعداد شركاي جنسي نسبت مستقيم دارد. عوامل خطر فوق مستقل از هم هستند افزايش تعداد زايمان‌ها هم به عنوان يك عامل خطر مجزا عمل مي‌كند. شواهد اندكي در حمايت از ارتباط ميان سن منارك، سن منوپوز يا خصوصيات قاعدگي‌ها و كارسينوم‌ سرويكس وجود دارد. (1)
3) ‌سيگار : عامل اتيولوژيك مهمي در ايجاد كارسينوم سلول سنگفرشي SCC سرويكس مي‌باشد. خطر بروز بيماري در سيگاري‌ها دو برابر بيشتر است. بالاترين خطر مربوط به آنهايي است كه براي مدت طولاني تعداد زيادي سيگار كشيده‌اند. سطح بالايي از نيكوتين در مخاط سرويكس سيگاري‌ها يافت مي‌شود.(1)
4) مصرف ضدبارداري‌ها : با در نظر گرفتن عوامل مخدوش كننده، مصرف طولاني مدت (5 سال يا بيشتر) OCP خطر كانسر سرويكس را حدود 2 برابر افزايش مي‌دهد. استفاده از روش‌هاي سدمكانيكي براي جلوگيري از بارداري، بخصوص نوع تركيبي مكانيكي و شيميايي خطر كانسر سرويكس را كاهش مي‌دهد كه احتمالاً ناشي از كاهش مواجهه با عوامل عفوني مي‌باشد. (1)
5) سركوب ايمني : به نظر مي‌رسد ايمني سلولي در ايجاد كانسر سرويكس دخيل باشد. در زنان مبتلا به نقص ايمني (ناشي از پيوند كليه يا عفونت HIV) نه تنها خطر بيماري بيشتر است بلكه پيشرفت به مرحلة تهاجمي نيز سريعتر صورت مي‌گيرد در زنان HIV مثبت مبتلا به كانسر سرويكس خطر عود و مرگ ناشي از كانسر بالاتر است.(1)

4-1    نقش ويروس پاپيلوماي انساني (HPV)
شواهد اپيدميولوژيك حاكي از آن است كه عفونت HPV در ايجاد SCC سرويكس نقش دارد. HPV DNA تقريباً در تمامي موارد (93%) كانسر سرويكس و ضايعات پيش ساز آن وجود دارد. به نظر نمي‌رسد عفونت HPV به تنهايي براي ايجاد كانسر سرويكس كافي باشد.
HPV باعث تشكيل زگيل در محل عفونت مي شود. از ميان بيش از 70 نوع مختلف HPV، 23 نوع ناحية مقعدي تناسلي را آلوده مي‌كنند. ويروس‌هاي با خطر سرطان زايي پايين شامل انواع 6، 11، 42، 43 و 44 با كونديلوما آكوميناتا، مواردي از ضايعات اينترا اپي تليال سنگفرشي (SIL) با درجة پايين و ندرتاً كانسر مهاجم همراهي دارند. ويروس‌هاي با خطر سرطان‌زايي شامل انواع 16، 18، 31، 45 و 56 معمولاً در زنان مبتلا به SIL درجه بالا (HGSIL) و سرطان مهاجم يافت مي‌شوند. ويروس‌هاي با خطر سرطان‌زايي متوسط شامل انواع 33، 35، 41، 51 و 52 همراه با HGSIL و بعضاً كارسينوم مهاجم ديده شده‌اند.
عفونت HPV حاد سه پيامد باليني به دنبال دارد : 1) عفونت ويروسي نهفته،
2) عفونت فعال كه با پروليفراسيون اپي تليوم سنگفرشي به تومور‌هاي خوش خيم (زگيل) مشخص مي‌گردد و 3) HPV با سرطان‌زايي بالا. در شروع دیسپلازي و كارسينوم سرويكس بخش‌هاي E6 وE7 ژنوم HPV اهميت خاصي دارند. در HPV نوع 16 و 18 فرآورده‌هاي حاصل از E6 و E7 مي‌توانند به ترتيب به محصولات ژن P53 و ژنهاي سركوبگر تومور رتينوبلاستوم (Rb) متصل شده و منجر به ترانسفورماسيون نئوپلاستيك گردند. (1)
حضور HPV به عنوان يك عامل ضروري اما ناكافي در پيدايش سرطان مهاجم سرويكس (SCC و آدنوكارسينوم) از سالها قبل پذيرفته شده است. اكثر عفونت‌هاي HPV خصوصاً مواردي كه در سالهاي نوجواني و اوايل جواني اتفاق افتاده‌اند، خودبخود پسرفت مي‌كنند. انواع HPV براساس توانايي ايجاد نئوپلازي سرويس گروه‌بندي مي‌شوند. آنهايي كه ندرتاً در سرطان سرويكس يافت مي‌شوند، جز ويروس‌هاي كم خطر و گروهي كه حداقل گاهي در سرطان سرويكس يا CIN درجه بالا يافت مي‌شوند، جزء ويروس‌هاي پرخطر تقسيم‌بندي مي‌گردند (جدول 1-1).
جدول 1-1 : انواع ويروس پاپيلوماي انساني
انواع HPV كم خطر     6 ، 11
انواع HPV پرخطر    16، 18 ، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68

نكته : انواع 16 و 18 ويروس پاپيلوماي انساني سردستة گروه پرخطر HPV هستند. ويروس‌هاي پرخطر در بيش از 90% ضايعات پيش سرطاني درجة بالا و در بيش از 80% سرطان‌هاي مهاجم حضور دارند.
E6 و E7 مناطق ژنتيكي مهم در HPV هستند. فرآورده‌هاي پروتئيني اين نواحي به ترتيب با ژن‌هاي سركوبگر تومور p53 و pRB تركيب شده و آنها را از كار مي‌اندازند. به نظر مي‌رسد مواجهه با HPV اصولاً از طريق تماس نزديك جنسي و نه لزوماً مقاربت رخ دهد.
پاسخ ايمني مسؤول پسرفت عفونت HPV شناخته شده است. بيماران دچار نقض ايمني عليرغم درمان مكرر قادر به پاكسازي عفونت HPV خود نيستند. در زنان جواني كه اولين بار با HPV مواجه شده‌اند، عفونت بيشتر به شكل CIN1 تظاهر خواهد كرد.  ضايعات CIN2 يا ‍CIN3 بيشتر تمايل دارند در اواسط يا اواخر دهة چهارم عمر تظاهر كنند. تمامي ضايعات فوق غالباً توسط ويروس‌هاي پرخطر پديد مي‌آيند.
زناني كه با وجود داشتن سيتولوژي طبيعي مبتلا به انواع پرخطر عفونت  HPV در سرويكس هستند، طي يك دورة چند ساله در معرض خطر بيماري پيش تهاجمي با درجه بالا قرار مي‌گيرند. اهميت يافته‌هاي فوق در سنين بالاي 30 سال افزايش چشمگيري مي‌يابد. زنان هوموسكسوئل نيز در معرض عفونت HPV  قرار داشته و نيازمند غربالگري با پاپ اسمير هستند.
از آنجا كه HPV  قابل كشت نيست، تشخيص آن از طريق شناسايي DNA با آزمايشاتي نظير PCR صورت مي‌گيرد آلودگي نمونه با اسپرم، گلبول‌هاي سفيد يا مخاط مردانه ممكن است با نتايج مثبت كاذب تست DNA HPV  همراه باشد. HC II يك روش نسبتاً ساده و ارزان براي شناسايي DNA بوده و تنها تست باليني مناسبي است كه توسط FDA براي تشخيص HPV  تأييد شده است (با حساسيت و دقت مشابه با PCR). (1)
5-1  تظاهرات باليني
شايعترين علامت كانسر سرويكس خونريزي يا ترشح غير طبيعي از واژن است. خونريزي غيرطبيعي ممكن است به بصورت لكه بيني بعد از مقاربت،  خونريزي بين قاعدگي‌‌ها، منوراژي يا  لكه بيني پس از يائسگي باشد. خونريزي مزمن ممكن است با علايم آنمي از قبيل خستگي پذيري همراه باشد.
نكته : كارسينوم پيشرفته يا نكروتيك مي‌تواند با ترشح واژينال خونابه‌اي يا زرد رنگ و اغلب بدبو همراه باشد.
درد لگني ممكن است در اثر پيشرفت موضعي يا نكروز تومور روي دهد. گسترش تومور به جدار لگن مي‌تواند منجر به درد سياتيك يا درد پشت ناشي از انسداد مجاري ادراري و هيدرونفروز گردد. متاستاز تومور به غدد لنفاوي ايلياك و پارا آئورتيك با گسترش به ريشه‌هاي عصبي لومبوساكرال با درد پشت در اين ناحيه تظاهر مي‌كند. علايم ادراري يا ركتال (هماچوري، هماتوشزي، فيستول) به دليل تهاجم به مثانه يا ركتوم در كارسينوم پيشرفتة سرويكس ديده مي‌شود. (1)
    يافته‌هاي باليني
كارسينوم مهاجم سرويكس طيف وسيعي از تظاهرات را به نمايش مي‌گذارد. ضايعات اوليه ممكن است به صورت يك ناحية سفت يا زخم موضعي يا برجستگي گرانولر كه با دستكاري به آساني خونريزي مي‌كند، تظاهر كنند. تومور‌هاي پيشرفته‌تر در ظاهر به 3 شكل اگزوفيتيك، اندوفيتيك يا ارتشاحي (انفيلتراتيو) هستند. تومور‌هاي اگزوفيتيك ظاهر پوليپوئيد يا پاپيلري دارند و با دستكاري خونريزي مي‌كنند. تومور‌هاي اندوفيتيك معمولاً زخمي يا ندولر بوده، در كانال اندوسرويكال تشكيل مي‌شوند، اغلب به عمق استروماي سرويكس تهاجم كرده و يك سرويكس بزرگ، سفت و بشكه‌اي شكل به وجود مي‌آورند و فقط در معاينه ركتوواژينال تشخيص داده مي‌شوند. الگوي ارتشاحي سبب نكروز نسج اطراف و اروزيون نشانه‌هاي آناتوميك طبيعي مي‌شود. (1)
6-1    گسترش بيماري
ـ گسترش پارامتريال
سلول‌هاي تومور عموماً از طريق لنفاتيك پارامتريال انتشار مي‌يابند (شكل1-52). با شيوع كمتر، تومور مركزي با گسترش مستقيم از طريق ليگامان كاردينال (Mackenrodt) به جدار لگن دست‌اندازي مي‌كند. درگيري شديد قسمت مياني اين ليگامان ممكن است منجر به انسداد حالب و بروز هيدرونفروز گردد. (1)
ـ درگيري غدد لنفاوي
غدد لنفاوي لگن معمولاً اولين محل انتشار لنفاتيك كانسر سرويكس هستند. غدد لنفاوي اوبتراتور، ايلياك خارجي و هيپوگاستريك شايعترين گروه‌هاي درگير هستند. غدد گلوتئال تحتاني و پره ساكرال كمتر درگير مي‌شوند. درگيري ثانويه غده‌اي (ايلياك مشترك، پاراآئورتيك) در غياب بيماري  غده‌اي لگني نادر است. درصد درگيري غدد لنفاوي ارتباط مستقيم با حجم تومور اوليه دارد. ندرتاً آمبوليزاسيون لنفاتيك رتروگراد باعث درگيري غدد اينگوينال مي‌شود. در بيماري پيشرفتة موضعي لگني ممكن است متاستاز به غدد اسكالن شناسايي شود. ارزيابي باليني دقيق كشالة ران و حفرة سوپراكلاويكولر نيز ضرورت دارد. (1)
ـ گسترش به واژن
وقتي تومور اوليه از محدودة سرويكس تجاوز كند، اغلب (50% موارد) قسمت فوقاني واژن درگير مي‌شود. گسترش قدامي از طريق سپتوم وزيكوواژينال شايعترين راه انتشار بوده و مسدود شدن فاصلة بين مثانه و تومور سرويكس درمان جراحي را دشوار يا غيرممكن مي‌سازد كولدوساك (بن بست داگلاس) در خلف همچون يك سد آناتوميك در برابر انتشار مستقيم تومور به ركتوم عمل مي‌كند. (1)
ـ درگيري مثانه و ركتوم
در غياب بيماري پارامتر در اطراف، گسترش قدامي و خلفي كانسر سرويكس به مثانه و ركتوم ناشايع است. تنها در 20% بيماران مبتلا به درگيري جدار لگن، تهاجم به مثانه در بيوپسي ديده مي‌شود.(1)
ـ ‌درگيري آندومتر
درگيري آندومتر در 10-12% بيماران مبتلا به كانسر سرويكس كه تحت جراحي قرار گرفته‌اند، يافت شده است. اگرچه گسترش به آندومتر مرحله (stage) بيماري را تغيير نمي‌دهد، ليكن ميزان بقا را كاهش داده و احتمال متاستاز دور دست را افزايش مي‌دهد. (1)
ـ متاستاز به تخمدان
متاستاز به تخمدان در كانسر سرويسك نادر بوده و از طريق ارتباطات لنفاتيك بين رحم و آدنكس اتفاق مي‌افتد. در حين جراحي، متاستاز به تخمدان در كمتر از 1% موارد SCC  و بيشتر از 1% موارد آدنوكارسينوم  مشاهده مي‌شود.(1)
ـ انتشار هماتوژن
انتشار هماتوژن كانسر سرويكس شايع نيست. شايعترين نواحي انتشار خوني عبارتند از ريه، كبد و استخوان متاستاز به روده، آدرنال، ‌طحال و مغز فوق‌العاده نادر است. (1)
7-1 تشخيص و مرحله‌بندي

    تشخيص و ارزيابي گسترش بيماري
پيش از شروع درمان كانسر سرويكس بايد پاتولوژي بيماري مهاجم تأييد گردد. روش مرحله بندي FIGO برمبناي ارزيابي باليني (مشاهده، لمس، كولپوسكوپي)، راديوگرافي قفسة سينه، كليه‌ها و سيستم اسكلتي و ECC  وبيوپسي استوار است. لنفانژيوگرافي، آرتريورگرافي،‌CT و MRI و لاپاروسكوپي يا لاپارووتومي نبايد براي مرحله‌بندي باليني استفاده شوند.
در مرحله IA1 (كارسينوم با تهاجم جزئي) خطر بيماري متاستاتيك بسيار اندك بوده و مي‌توان از درمان‌هاي محافظه كارانه بهره گرفت. 38% بيماران درمرحلةI، 32% در مرحلة II، 26% درمرحلة III و 4% در مرحلة IV بيماري هستند. (1)

فهرست مطالب

1- فصل اول: مقدمه وبيان مسئله
    1-1      مقدمه   
2-1     سرطان سرويكس   
3-1     عوامل خطر   
4-1       نقش ويروس پاپيلوماي انساني (HPV)    
5-1       تظاهرات باليني   
6-1       گسترش بيماري   
7-1      تشخيص و مرحله‌بندي   
8-1     متغيرهاي مؤثر در پيش آگهي   
9-1      شيوه‌هاي درمان   
10-1      پرتو درماني اوليه   
11-1     عوارض پرتو درماني   
12-1      شيمي درماني   
13-1      درمان كانسر راجعة سرويكس   
14-1      ضايعات غده‌اي سرويكس       
15-1     غربالگری    
16-1       نحوة برخورد با پاپ اسمير غير طبيعي       
17-1    سيستم Bethesda   
18-1     بيان مسئله   
  19-1     بررسي متون   
20-1      اهداف مطالعه   
 2- فصل دوم : مواد ابزار وروش كار
  1-2    نوع مطالعه   
 2-2    جمعيت مورد مطالعه و روش نمونه‌برداري   
3-2      روش جمع آوری داده ها    
4-2     حذف موارد تحت مطالعه    
 5-2    روش اجراي پژوهش   
 6-2     نحوه‌ي تجزيه و تحليل داده‌ها و روش آماري   
  7-2     ملاحظات اخلاقي    
8-2    جدول متغیرها   
 
3- فصل سوم :نتايج
 1-3     نتايج   
4-فصل چهارم :بحث و پيشنهادات
1-4      بحث   
2-4     پيشنهادات   
5-فصل پنجم:ضمايم
1-5  نمودارها   
2-5  منابع ومآخذ