موضوع : صدور بیمه های درمان

توضیح: این فایل به صورت ورد و آماده ی چاپ می باشد

صدور بيمه هاي درمان
الف – بيمه درمان گروهي
به منظور حمايت از افراد جامعه در زمينه جبران هزينه هاي درماني ناشي از بيماري وحادثه شركت بيمه آسيا بيمه اي را تحت عنوان بيمه درمان بصورت گروهي وجهت گروه هاي بالاي پنجاه نفر ارائه مي نمايد. بدين رو شركت ها وموسساتي كه تحت پوشش سازمان بيمه تامين اجتماعي، خدمات درماني كاركنان دولت و يا ساير سازمانهاي مشابه هستند مي توانند با خريد اين بيمه كاركنان خود و افراد تحت تكفل را كه شامل همسر، فرزندان و والدين تحت تكفل آنان مي‌باشد، تحت پوشش قرار دهند.
- پوششهاي قابل ارايه:
1- جبران هزينه‌هاي دوران بستري در بيمارستان شامل :
1/1- درمان طبي و اعمال جراحي ناشي از حادثه يا بيماير، آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ شكن، سقف تعهدات ساليانه حداقل 000/000/5 ريال تا حداكثر 000/000/50 ريال قابل ارايه خواهد بود.
2/1- جبران هزينه هاي زايمان ( طبيعي و سزارين) تا سقف يك در هزار مبلغ تعهد بيمارستاني و حداكثر تا مبلغ 000/000/5 ريال.
2- جبران هزينه هاي پاراكلينيكي و درمان سرپايي شامل:
1/2- سونوگرافي، ماموگرافي، ام. آر.آي، انواع اسكن و سيتي اسكن. راديوتراپي، انواع آندوسكوپي، اكوكارديوگرافي تا سقف حداكثر 10 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.
2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.
3/2- شكستگيها، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم و تخليه كيست  و ليزر درماني تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.
3- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم مشروط بر اينكه درجه نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد با تائيد پزشك معتمد بيمه گر قبل از انجام عمل حداكثر براي هر چشم تا مبلغ 000/500/1 ريال قابل پرداخت است.
4- جبران هزينه‌هاي اعمال جراحي تخصصي شامل : جراحي مغز و اعصاب ( به استثناء ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند كليه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد بيمارستاني مي‌باشد.
5- جبران هزينه هاي انتقال بيمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000/200 ريال و بين شهري 000/500 ريال در سال مي‌باشد.
6- هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت فقدان امكانات لازم با تائيد بيمه گر به خارج از كشور اعزام مي شوند براساس ضوابط بيمه نامه پرداخت خواهد شد.
-    حداكثر سن بيمه شده براي گروههاي كمتر از هزار نفر 60 سال مي باشد و ازآن به بعد بيمه گر اضافه نرخهاي زير را براي بيمه شدگان يا بيش از سن 60 سال اعمال مي نمايد.
-    61 الي 69 سالگي تمام 50%
-    70 سالگي به بالا 100%
ب – بيمه مسافرين عازم به خارج از كشور:
شركت بيمه آسيا به منظور رفاه حال هموطناني كه عازم خارج از كشور مي‌باشند، با يك شركت معتبر بيمه‌اي در خارج از كشور قرارداد همكاري منعقد نموده است كه طي آن هزينه هاي درماني بيمه شدگان در كشور مقصد، طبق ضوابط نامه تسويه مي‌گردد.
پوششهاي ارائه شده در اين بيمه نامه شامل كليه هزينه هاي درماين، جراحي و بستري شدن بيمه شده كه ناشي از حوادث يا بيماري ناگهاني بوده و به تجويز پزشك انجام پذيرد، مي‌باشد. بدين ترتيب چنانچه بيمه شده در طول سفر يا مدت اقامت در خارج از كشور دچار حوادث ( بجز حوادث ناشي از كارورزي) يا بيماري ناگهاني گردد( بجز بيماريهاي موجود، عود شونده مزمن يا بيماريهايي كه بيمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنكه مدت سفر از 92 روز متوالي تجاوز ننمايد مشمول استفاده از خدمات اين بيمه نامه مي باشد. از ساير مزاياي اين بيمه نامه مي توان به موارد ذيل اشاره نمود:
1- تامين فوريتهاي داندانپزشكي به استثناء پركردن قطعي و پروتز تا مبلغ 150 يورو.
2- رفع مشكلاتي نظير مفقود يا ربوده شدن پاسپورت، بليط ويزا و مانندآن.
3- هزينه عيادت ضروري يك نفر ملاقات كننده در صورتي كه بيمه شده مجبور به بستري شدن در بيمارستان بيش از 10 روز باشد.
4- هزينه انتقال جسد به ايران وهزينه هاي مربوط به آن.
5- مساعدتهاي حقوقي نظير تحت تعقيب قرار گرفتن به دليل مسئوليت مدني يا ايراد خسارت به اشخاص ثالث يا خشونت غيرعمدي يا عدم رعايت قانون به استثناء مسئوليت هاي ناشي از استفاده مالكيت يا نگهداري وسيله نقليه موتوري تا مبلغ هزار يورو.
حداكثر مبلغ تعهد 000/50 يورو براي هر بيمه شده در طول مدت اعتبار بيمه نامه مي باشد.
صدور بيمه نامه بصورت انفرادي بوده ليكن براي افرادي كه طي يك گروه با مدت و مقصد يكسان نسبت به اخذ پوشش بيمه اي اقدام نمايند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفيف در نظر گرفته مي شود.
پوشش بيمه نامه فقط در خارج از كشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهاي هوايي وزميني و دريايي كشور جمهوري اسلامي ايران به منظور شروع سفر لغايت ورود به مرزهاي مورد اشاره به منظور پايان سفر و يا خاتمه مدت بيمه نامه هر كدام كه مقدم باشد ، ملاك عمل است.
حداكثر سن بيمه شدگان 80 سال تمام مي باشد.
مدت بيمه نامه بر حسب درخواست متقاضي از 1 الي 92 روز متوالي تعيين مي گرددوقابل افزايش به 6 ماه و يكسال نيز مي باشد.
اين بيمه نامه در صورت عدم خروج بيمه شده از كشور و يا عدم دريافت ويزا با كسر مبلغي بعنوان هزينه اداري و حداكثر ظرف مدت 3 ما از تاريخ صدور بيمه قابل ابطال مي باشد.
مراحل و مدارك مورد نياز صدور بيمه نامه:
1-    تكميل فرم پيشنهاد كه شامل اطلاعات گذرنامه اي متقاضي مي باشد.
2-    ارايه گذرنامه يا تصوير آن جهت صدور بيمه نامه
3-    حق بيمه كه بصورت نقدي دريافت مي گردد.
طرف قرارداد با بيمه آسيا
1- يك قطعه آخرين عكس بيمار
2- رونوشت آخرين حكم كارگزيني و يا آخرين فيش حقوقي بيمه شده اصلي و يا آخرين ليست حقوق و دستمزد ارسالي از جانب بيمه گذار به بيمه گر اول كه توسط بيمه گذار برابر اصل شده باشد.
3- اصل شناسنامه بيمه شده اصلي و بيمار.
4- تكميل قسمت اول فرم بستري شدن در بيمارستان توسط بيمه گذار.
5- گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و نام بيمارستان مورد نظر و تاريخ دقيق بستري.
6- اصل دفترچه عكسدار تامين درمان از سازمان بيمه تامين اجتماعي و يا خدمات درماني و يا ساير بيمه گران ( طبق شرايط بيمه نامه) بيمه شده اصلي و بيمار براي بيمه شدگان تحت پوشش مراكز ياد شده معتبر در تاريخ بستري.
7- گزارش مشروح حادثه براي بيمه شدگان حادثه ديده برحسب مورد تنظيم شده از طرف بازرس شعبه تامين اجتماعي، خدمات درماني، بيمه گران مشابه و يا مقامات ذيصلاح.
8- براي انجام عمل هاي سنگ شكن و D & C (كورتاژ) جواب سونوگرافي و سينه، جواب ماموگرافي الزاميست.
9- راديوگرافي مربوط به اعمال جراحي بيني.
10- براي انجام عمل فتق ناف خانمها، لازم است بيمار با مدارك لازم شخصاً مراجعه نمايد.
11- اصل برگه اتورفراكتومتر( مربوط به تعيين ديد چشم) منضم به گواهي پزشك معالج جهت انجام اعمال جراحي به طريق ليزيك.
12- فرم كامپيوتري عمل PRK مربوط به رفع عيوب انكساري چشم بعد از عمل جراحي ارائه گردد.
•     مدارك فوق شامل بيماراني كه به صورت آزاد در مراكز پزشكي بستري خواهند شد نيز مي‌باشد.
•    اعمال جراحي مربوط به رديفهاي 9 و 10 و11 لازم است بيمار قبل از هر اقدامي با همراه داشتن مدارك لازم شخصاً به پزشك بيمه گر مراجعه نمايد.
•    مدارك مورد نياز ديگر بر حسب مورد از بيمار درخواست خواهد شد.
پرداخت خسارت به دو طريق انجام مي‌پذيرد:
1-    مراجعه به مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه آسيا توسط معرفي نامه
2-    مراجعه مستقيم به مراكز درماني
بيمه آسيا بمنظور صرفه جويي در هزينه ها و ايجاد تسهيلات با مراكز پزشكي قرارداد همكاري منعقد نموده بدين رو در صورتيكه بيمار تمايل به استفاده از اين مراكز را داشته باشد مي بايست مدارك لازم را تهيه به نزديكترين واحد صدور معرفي نامه به مركز درماني مورد نظر و يا شركت نمايندگي صادر كننده بيمه نامه مراجعه و نسبت به دريافت معرفي نامه براساس شرايط و مقررات بيمه نامه اقدام نمايد. بيمار در هنگام ترخيص هزينه هائي را كه در تعهد بيمه نامه نمي باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مركز پزشكي به حساب بيمه آسيا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارك از طريق مركز پزشكي تحويل بيمه آسيا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه هاي توافق شده با مركز پزشكي پرداخت گردد ضمنا نماينده بيمه گذار مي تواند پس از تسويه خسارت مدارك را جهت تحويل به بيمار بمنظور ارائه به بيمه گران اول دريافت نمايد.
در اينصورت بيمه شده موظف است پس از دريافت چك خسارت خود از بيمه گر اول فتوكپي برابر اصل و با تائيد به مبلغ پرداخت شده را بهمراه فتوكپي مدارك جهت برآورد قطعي خسارت و تسويه حساب به بيمه آسيا تحويل نمايد.
3- در صورتيكه بيمار استفاده از خدمات مراكز درماني بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخيص كليه هزينه ها را پرداخت، متعاقباً به بيمه گر اول خود مراجعه پس از دريافت سهم وي از هزينه هاي انجام شده مدارك پزشكي را كه توسط بيمه گر اول برابر اصل شده و يا با ضميمه نمودن تائيديه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بيمه آسيا تحويل نمايد. روش محاسبه خسارت مربوط به اينگونه صورت هزينه ها مطابق با تعرفه هاي توافق شده با مراكز پزشكي همطراز و طرف قرارداد با بيمه آسيا خواهد بود.
اسامي بيمارستانها و مراكز جراحي محدود طرف قرارداد با شركت بيمه آسيا در تهران سال 1383
ليست ذيل پيوسته وجود دارد لطفاً قبل از هر گونه اقدام جهت بستري شدن،با پذيرش مركز پزشكي مورد نظر تماس حاصل فرمائيد.

فهرست
صدور بيمه هاي درمان    1
الف – بيمه درمان گروهي    1
- پوششهاي قابل ارايه:    1
مراحل و مدارك مورد نياز صدور بيمه نامه:    5
طرف قرارداد با بيمه آسيا    5
عمومي    9
عمومي    9
عمومي    9
عمومي    9
بيمه‌هاي اتومبيل    13
1- تعريف خسارت شخص ثالث عبارتست از:    13
2- مدارك لازم جهت دريافت خسارت از بيمه نامه شخص ثالث مالي كه شامل سه مرحله به شرح ذيل مي‌باشد.    13
الف ) مدارك لازم جهت تشكيل پرونده بدون كروكي:    13
ب) مدارك لازم جهت تشكيل پرونده با ارائه برگه كارشناس تصادفات (كروكي)    13
ج) مدارك لازم جهت تشكيل پرونده ( گزارش كارشناس تصافدات) كروكي عدم سازش:    14
ارائه كليه مدارك و گزارشات مربوط به حادثه شامل:    14
3- مراحل دريافت خسارت از بيمه نامه شخص ثالث مالي كه بستگي به مبلغ زيانديدگان دارد    15
واحدهاي پرداخت خسارت در تهران:    15
اداره خسارت مالي بيمه‌هاي مسئوليت مدني اتومبيل    15
بيمه‌هاي اتومبيل دربدنه    16
مقدمه    16
اداره خسارت بدنه اتومبيل    17
بيمه‌هاي اتومبيل در صدور    17
مدارك لازم جهت صدور بيمه نامه بدنه :    19
مقررات مربوط به انتقال مالكيت وسيله نقليه    19
وظايف و تعهدات بيمه گذار :    26
درصد تخفيف در سال بعد    27
تا يك ماه    30
عمومي    31
عمومي    31
عمومي    31
عمومي    31
صدور بيمه هاي درمان    33
الف – بيمه درمان گروهي    33
ب – بيمه مسافرين عازم به خارج از كشور:    35
مراحل و مدارك مورد نياز صدور بيمه نامه:    37
طرف قرارداد با بيمه آسيا    37
عمومي    41
عمومي    41
عمومي    41
عمومي    41
بيمه‌هاي اتومبيل    43
1- تعريف خسارت شخص ثالث عبارتست از:    43
ارائه كليه مدارك و گزارشات مربوط به حادثه شامل:    44
واحدهاي پرداخت خسارت در تهران:    45
اداره خسارت مالي بيمه‌هاي مسئوليت مدني اتومبيل    46
بيمه‌هاي اتومبيل دربدنه    46
مقدمه    46
2- رسيدگي و پرداخت خسارت    47
اداره خسارت بدنه اتومبيل    48
بيمه‌هاي اتومبيل در صدور    48
مقررات مربوط به انتقال مالكيت وسيله نقليه    50
وظايف و تعهدات بيمه گذار :    56
درصد تخفيف در سال بعد    58
تا يك ماه    60