موضوع : بیماری ام اس و EVB

توضیح: این فایل به صورت ورد و آماده ی پرینت می باشد

مقدمه
ميلين دستگاه اعصاب مركزي توسط اليگودندروسيتها و ميلين اعصاب محيطي بوسيله سلولهاي شوان ساخته مي‌شود. در بيماري MS) (Multiple sclerosis)فقط ميلين اعصاب مركزي (نه محيطي) بصورت پلاكهاي كوچك يا بزرگ و منفرد يا متعدد دچار التهاب و تخريب مي‌گردد. بسته به اينكه پلاكها در كجاي دستگاه اعصاب مركزي باشند، نشانه‌هاي بيماري متفاوت خواهد بود.(2و1)
پيدايش پلاك در عصب يا راه بينايي (Optic neuritis) سبب تاري ديد تا كوري كامل موقتي مي‌شود ولي يادگار آن بصورت كاهش توان بينايي باقي مي‌ماند. (2و1)
ايجاد پلاك در ساقه مغز موجب دوبيني، سرگيجه، تهوع، خواب رفتگي صورت، نورالژي عصب سه شاخه، نيستاگموس چرخشي يا عمودي و فلج نگاه (Gaze palsy) بويژه بصورت Internuclear ophthalmoplegia مي‌گردد.
تخريب ميلين در نخاع، نشانه‌هاي گوناگوني مانند ضعف خفيف تا فلج شديد اندامها، اختلال اسفنكتري، ناتواني جنسي، اشكال در كنترل ادرار، تندي رفلكس پاها، اسپاستي سيتي، علامت بابنسكي، اختلالات حسهاي عمقي و سطحي و ادراكات حسي ويژه‌اي بشكل گزگز و خواب رفتگي ايجاد مي‌كند.
يكي از نمودهاي آسيب در نخاع علامت لرميت (Lhermitte’s sign) مي‌باشد و آن عبارت است از اينكه وقتي بيمار گردن خود را خم مي‌نمايد در اندامهايش شوك برقي احساس مي‌كند.
نشانه‌هاي گفته شده در بالا ممكن است تك تك يا بصورت آميزه‌اي از آنها در بيماران مشاهده گردد. (2و1)

همه‌گيرشناسي مالتيپل اسكلروسيس (MS)
شايع‌ترين دوره پيدايش بيماري بين 20 تا 35 سالگي مي‌باشد ولي موارد نادري نيز در كودكان و افراد مسن گزارش شده است. شيوع MS در زنان تقريبا دو برابر مردان ميباشد. شواهدي دال بر تاثير استعداد ژنتيكي وارثي وجود دارد زيرا احتمال ابتلا در بستگان درجه اول بيماران 5 تا 5 بار بيش از سايرين است. همچنين اگر يكي از دوقلوهاي يك تخمي دچار MS شود، شانس ابتلاي ديگري حدود 30% مي‌باشد.
خطر پيدايش بيماري در افرادي كه تا 15 سالگي در  مناطق بيماري خيز زندگي ميكنند زياد است ولي احتمال ابتلاي كساني كه پس از 15 سالگي در اين مناطق ساكن مي‌شوند از بوميان منطقه كمتر مي‌باشد. به بيان ديگر شيوع بيماري در كودكاني كه از نواحي پرخطر به مناطق كم خطر مهاجرت مي‌كنند كمتر از والدينشان است.(5-3)

سبب‌شناسي MS
علت MS هنوز مشخص نشده است ولي عواملي مانند نارسايي ايمني، استعداد ژنتيكي فرد، زمينه فاميلي، منطقه جغرافيايي، عفونتهاي ويروسي و فشارهاي روحي (استرس) را در پيدايش آن موثر مي‌دانند.
افراد داراي HLA از گونه‌هاي A3,Dw2,DR2 و يا B7 بيشتر در معرض ابتلا به MS هستند كه اين مساله نشانه اهميت مكانيسم خود ايمني در بروز بيماري است. ملكولهاي HLA در شروع وپيشرفت پاسخهاي ايمني بسيار اهميت دارند. سيتوكين ها (Cytokines) مانند اينترفرونها كه بدنبال عفونتها به مقدار زياد ترشح مي‌گردند، بر ميزان توليد و بروز ملكولهاي HLA موثرند.
گامااينترفرون (IFN) سبب افزايش قابل توجه بروز ملكولهاي HLAII بر سطح ياخته‌هاي دستگاه اعصاب مركزيCentral Neural system ‍(CNS) مي‌شود و از اين رو تجويز آن به تشديد بيماري MS مي‌انجامد. بتااينترفرون (IFN) برخلاف گامااينترفرون، با كاهش بروز ملكولهاي HLA-II بر سطح سلولهاي CNS، در درمان مالتيپل اسكلروسيس موثر بوده است. شيوع بيشتر بيماري MS در زنان نيزاحتمالا بدليل اثر استروژن بر توليد سيتوكينها مي‌باشد. (7و6)

نمودهاي باليني (Clinical Manifestations) مالتيپل اسكلروسيس
نمودهاي بيماري بصورت سندرمهاي چشمي، نخاعي، حسي (پارستزي در صورت و اندامها)، ساقه مغزي، مخچه‌اي و رواني مي‌باشد. نشانه‌هاي گرفتاري هر يك از اين قسمتها در بخش تعيين جاي آسيب به تفصيل بيان شده است.
در ضايعه ساقه مغز يكي از نشانه‌هاي بسيار تاييد كننده، پيدايش فلج چشمي بين هسته‌اي (Internuclear ophthalmoplegia) بدليل آسيب دسته طولي داخلي (MLF) مي‌باشد؛ بطور مثال اگر MLF چپ آسيب ببيند هنگام نگاه كردن به راست، چشم چپ به داخل نمي‌چرخد و چشم راست نيستاگموس پيدا مي‌كند وجود ضايعه دو طرفه MLF تقريباً هميشه تاييد كننده MS است.
بايد توجه داشت كه در بيماري MS اعصاب محيطي هرگز درگير نمي‌شوند و در صورت وجود نوروپاتي بايد به مسايل ديگري فكر نمود.(10-8)
روند باليني MS
از ويژگيهاي MS اين است كه پلاكها در زمانهاي مختلف، بخشهاي متفاوتي از دستگاه اعصاب مركزي را گرفتار مي‌كنند؛ مثلا زماني بيمار با علائم مخچه‌اي و چندين ماه بعد با نشانه‌هاي نخاعي مراجعه مي‌نمايد. روند بيماري در برخي بيماران خوش خيم، در گروهي بصورت مكرر عود كننده ودر بعضي بشكل مزمن و پيش رونده است. برخي بيماران پس از چندين سال زمين گير شده، بدليل عفونتهاي گوناگون فوت مي‌كنند.
نكته مهم اينكه نگارنده با تحقيق روي MS به اين نتيجه رسيده است كه روند اين بيماري در ايران نسبت به اروپا و آمريكا خوش خيم تر مي‌باشد واسترسهاي روحي شديد نقش مهمي در پيدايش يا تشديد آن دارند بطوري كه در بررسي 100 مورد MS يا بازگشت آن شده بودند.
طبق برخي مقالات ابتلا به عفونتهاي ويروسي نقش مهمي در عود داشته ولي ضربه و آبستني بعنوان عوامل بازگشت بيماري داراي نقش ناچيزي بوده اند. بندرت ممكن است MS بشكل حاد و ناگوار تظاهر كند كه در اين حالت آميزه‌اي از نمودهاي آسيب راه هرمي، ساقه مغز و نخاع با هم پديد مي‌آيد و بيمار ظرف چند هفته به كوما مي‌رود.(9و8)

پيش آگهي MS
بطور كلي در موارد زير پيش آگهي MS بهتر مي‌باشد:
1.    شروع پيش از 40 سالگي
2.    جنس مونث
3.    آغاز بيماري با نوريت بينايي
4.    كم بودن دفعات بازگشت بيماري در چند سال اول
5.    روند بيماري با فراز و نشيب باشد و نه يكنواخت و پيش رونده

مواردي كه نشانه پيش آگهي بد در ms هستند:
1.    شروع پس از 40 سالگي
2.    جنس مذكر
3.    آغاز بيماري با نشانه‌هاي مخچه‌اي
4.    حملات مكرر در اوايل بيماري
5.    سير يكنواخت و پيش رونده
6.    شروع بيماري با گرفتاري همزمان چندين بخش از دستگاه اعصاب مركزي (11و10و7)

روشهاي تشخيص آزمايشگاهي مالتيپل اسكلروسيس
•    MRI براي مشاهده پلاكها در 95% موارد مثبت است. پلاكها بيشتر در پيرامون بطنهاي مغزي ديده مي‌شوند.
•    CT-Scan مغز كه در 20% موارد پلاكهاي MS را نشان مي‌دهد.
•    آزمونهاي پتانسيلهاي فراخوانده (Evoked Potentials) بويژه براي عصب بينايي
•    آزمايش مايع نخاع
•    EEG در مواردي كه بيماري با حملات تشنجي همراه گردد.
پروتئين و سلول مايع نخاع ممكن است كمي افزايش يابند ولي مساله مهم بالا رفتن نسبت گاماگلوبولين بويژه IgG به بيش از 13% كل پروتئين CSF مي‌باشد. همچنين در الكتروفورز پروتئينها باند اليگوكلونال ديده مي‌شود. (12و9)
اندازه‌گيري Myelin Basic Protein در مايع نخاع ارزش تشخيصي زيادي دارد زيرا در فاز حاد بيماري مقدار اين ماده بالا مي‌رود (اين آزمايش فعلا در ايران انجام نمي شود)
آزمونهاي Evoked Potentials براي بررسي آسيب عصب بينايي و راه‌هاي ساقه مغز در 85% بيماران، حتي اگر نمودهاي باليني وجود نداشته باشد، اختلالي را نشان خواهد داد. امروزه بهترين راه ديدن پلاكهاي MS انجام MRI است گرچه ارتباطي بين تعداد پلاكها و شدت علائم باليني وجود ندارد.(13و12و9)

عوارض بيماري MS
•    كاهش توان بينايي
•    فلج اسپاستيك اندامها و زمين گير شدن
•    اختلال در كنترل اسفنكترها
•    ناتواني جنسي بويژه در مردان
•    زخمهاي بستر و عفونتهاي ناشي از آن
•    عدم تعادل بدني و وابسته شدن به ديگران
•    در موارد پيشرفته آتروفي مغز و نارسايي گفتاري شديد
•    صرع (5 تا 10% موارد)
•    افسردگي (Depression)
•    لرزه (ترمور) شديد هنگام فعاليت(13و12و2)

درمان MS
هنوز درمان قطعي و موثري براي اين بيماري پيدا نشده است ولي در مرحله حاد يا شديد آن از كورتيكواستروييدها بصورت پالس تراپي يعني 500 ميلي گرم متيل پردنيزولون بمدت 5 روز يا يك گرم 3 تا 4 روز استفاده مي‌شود. برخي تزريق وريدي سيكوفسفاميد را با دوز 80-100 ميلي گرم در طول 10 تا 14 روز توصيه كرده‌اند. (17-14)
براي پيشگيري از بازگشت بيماري نيز پيشنهادهاي گوناگوني ارائه شده است كه عبارتند از دوز كم كورتيكواستروييد، پلاسمافرز، روفن آفتابگردان، رژيم كم چربي و روشهاي ديگري كه تاكنون هيچيك كارايي چنداني نداشته‌اند.
بعضي آزاتيوپرين (Imuran) را بعنوان عامل پيش گيرنده در نوع مزمن پيش رونده مؤثر دانسته‌اند. همچنين درمان با نيش زنبور نه تنها اثري در بهبود حال بيماران ندارد بلكه بدليل عوارض احتمالي، خطرناك مي‌باشد و تاكنون نيز از سوي هيچ مرجع علمي معتبري تأييد نشده است. (17-14)
به تازگي براي جلوگيري از عود حملات MS از قرص متوتركسات (methotrexate) 5/7 ميلي گرم در هفته و يا تزريق وريدي آمپول كلادريبين (Cladribine) استفاده مي‌شود. گروهي از محققان كاهش آشكاري در عود MS بدنبال مصرف يكي از دو داروي ياد شده گزارش نموده‌اند.

فهرست مطالب
عنوان                                        صفحه
فصل اول: كليات    1
مقدمه    2
همه گيري شناسي مالتيپل اسكلروزيز (MS)    3
سبب شناسي MS    4
نمودهاي باليني MS    5
روند باليني MS    5
پيش آگهي MS    6
روشهاي تشخيص آزمايشگاهي مالتيپل اسكلروزيز    7
عوارض بيماري MS    9
درمان MS    9
تشخيصهاي افتراقي MS     11
اشكال باليني ديگر مالتيپل اسكلروزيز    13
ويروس ابشتين بار    14
یافته های بالینی    14
مصونیت    16
فصل دوم: اهداف و فرضيات    17
فصل سوم: روشها و مواد    20
فصل چهارم: نتايج    23
فصل پنجم: بحث    29
پيشنهادات     48
منابع References    49
بيوگرافي علمي محقق    53
خلاصه انگليسي Abstract    54

فهرست جداول
جدول (1-4) توزيع فراواني رده‌هاي سني افراد مبتلا به MS         25
جدول (2-4) توزيع فراواني رده‌هاي سني افراد در گروه كنترل        26
جدول (3-4) مقايسه فراواني نسبي Antibody Anti Epstein-Barr virus در دو گروه مورد مطالعه        27
جدول (4-4) خصوصيات دموگرافيك افراد Antibody Anti Epstein-Barr virus مثبت در مبتلايان به MS        28